Varicocele en mannelijke vruchtbaarheid: diagnose en behandeling

Wat is een varicocele

Een varicocele is een vergroting van de aderen binnen het scrotum, vergelijkbaar met spataderen die zich in de benen kunnen ontwikkelen. Deze aderen maken deel uit van de plexus pampiniformis, het netwerk van vaten dat verantwoordelijk is voor de afvoer van bloed uit de testikel. Wanneer de kleppen binnen deze aderen niet goed functioneren, kan bloed zich opstapelen, waardoor de vaten verwijden en verdraaid raken. Varicoceles komen veel voor en treffen een aanzienlijk deel van de algemene mannelijke populatie, en ze komen vaker voor aan de linkerzijde door de anatomie van de betrokken aderen.

Niet elke man met een varicocele ervaart symptomen of vruchtbaarheidsproblemen. Veel worden bij toeval ontdekt tijdens een routine lichamelijk onderzoek of wanneer een koppel begint te onderzoeken waarom zwanger worden niet lukt. Begrijpen wat een varicocele is, en hoe het wel of niet verband houdt met vruchtbaarheid, is de eerste stap naar een geïnformeerde beslissing over vervolgstappen.

Hoe een varicocele de spermakwaliteit kan beïnvloeden

Onderzoekers vermoeden dat varicoceles de vruchtbaarheid kunnen beïnvloeden via enkele onderling samenhangende mechanismen, hoewel de precieze impact van persoon tot persoon varieert. Opgehoopt bloed in de vergrote aderen kan de temperatuur binnen het scrotum verhogen, en de testikels zijn gevoelig voor zelfs kleine temperatuurstijgingen, omdat een gezonde spermaproductie afhankelijk is van een temperatuur iets onder de normale lichaamstemperatuur. Langdurige warmteblootstelling is in verband gebracht met een lager spermaaantal en verminderde motiliteit.

Een tweede verondersteld mechanisme is oxidatieve stress. Bloedophoping kan leiden tot opbouw van reactieve zuurstofdeeltjes: onstabiele moleculen die zaadcellen zowel structureel als genetisch kunnen beschadigen. Die oxidatieve belasting is een van de redenen waarom sommige mannen met een varicokèle hogere waarden vertonen van sperm DNA fragmentation, wat betekent dat het genetische materiaal in de zaadcellen meer breuken of schade vertoont dan verwacht. Verhoogde DNA-fragmentatie is in sommige studies in verband gebracht met lagere bevruchtingspercentages en een hoger risico op vroeg zwangerschapsverlies, al is dat verband niet bij iedere patiënt gelijk en wordt het nog steeds onderzocht.

Het is belangrijk om duidelijk te stellen dat het hebben van een varicocele niet automatisch betekent dat een man onvruchtbaar is. Veel mannen met varicoceles worden vader zonder enige medische interventie. De aanwezigheid van een varicocele is een risicofactor die bij sommige mensen het spermaaantal, de motiliteit, of de morfologie kan verlagen, geen garantie voor een vruchtbaarheidsprobleem.

Veelvoorkomende bevindingen bij spermaonderzoek

• Lager totaal spermaaantal dan verwacht
• Verminderde spermamotiliteit, wat betekent dat minder spermacellen effectief zwemmen
• Afwijkende spermamorfologie, verwijzend naar de vorm en structuur van spermacellen
• In sommige gevallen, verhoogde spermaDNA-fragmentatie bij gespecialiseerd onderzoek

Diagnose van een varicocele

De diagnose begint doorgaans met een lichamelijk onderzoek uitgevoerd door een uroloog of vruchtbaarheidsspecialist. De arts onderzoekt het scrotum zowel staand als liggend, en kan de patiënt vragen om zachtjes te persen, omdat varicoceles beter merkbaar kunnen worden wanneer de buikdruk toeneemt. Grotere varicoceles worden vaak beschreven als een gevoel als een zak wormen, terwijl kleinere alleen via beeldvorming kunnen worden opgespoord.

Een echo van het scrotum met dopplerstroomonderzoek is het gebruikelijke beeldvormend onderzoek om een varicokèle te bevestigen, de diameter van de aangedane aderen te meten en de doorbloedingspatronen te beoordelen. Het onderzoek is pijnloos, kent geen straling en levert objectieve metingen die het lichamelijk onderzoek onderbouwen. Naast dat onderzoek wordt meestal een zaadonderzoek gedaan om te beoordelen hoe de varicokèle, indien aanwezig, de spermawaarden beïnvloedt. In geselecteerde gevallen wordt ook een test op DNA-fragmentatie van het sperma aanbevolen, vooral bij onverklaarde onvruchtbaarheid of recurrent pregnancy loss, al wordt deze test selectief en niet standaard ingezet, omdat het bewijs over hoezeer hij behandelbeslissingen zou moeten veranderen nog in ontwikkeling is.

Wanneer wordt behandeling overwogen

Niet elke varicocele moet worden behandeld. Dit is een eerlijk en belangrijk punt, want varicoceles komen zeer vaak voor en de meerderheid van de mannen die er één hebben, zal nooit een operatie nodig hebben. Behandeling wordt over het algemeen overwogen wanneer er sprake is van een klinisch significante varicocele, vergezeld van afwijkende spermaparameters, bij een man die actief probeert een kind te krijgen, hetzij op natuurlijke wijze, hetzij via geassisteerde reproductie. Testiculair ongemak of een gedocumenteerde afname van de testikelgrootte in de tijd kunnen ook redenen zijn om herstel te overwegen, onafhankelijk van vruchtbaarheidsdoelen.

Het is de moeite waard om transparant te zijn dat het bewijs over of het herstellen van een varicocele de natuurlijke zwangerschapspercentages betrouwbaar verbetert, echt gemengd is. Sommige studies laten verbeteringen zien in spermaparameters en bescheiden toenames in natuurlijke conceptiepercentages na herstel, terwijl andere goed opgezette studies weinig tot geen meetbaar voordeel hebben gevonden, met name bij mannen met slechts milde afwijkingen of subklinische varicoceles die niet bij onderzoek voelbaar zijn. Professionele richtlijnen bevelen over het algemeen aan om behandeling te reserveren voor mannen met een voelbare varicocele en ten minste één afwijkende spermaparameter, in plaats van varicoceles te behandelen die alleen op beeldvorming worden gevonden bij een overigens normaal spermaonderzoek.

Behandelmogelijkheden

• Varicocelectomie, een chirurgische ingreep om de aangedane aderen af te binden, meestal uitgevoerd met microchirurgische technieken om schade aan omliggende structuren te minimaliseren
• Percutane embolisatie, een minimaal invasieve ingreep uitgevoerd door een interventieradioloog, waarbij de afwijkende aderen van binnenuit worden afgesloten met behulp van een katheter
• Observatie en monitoring, geschikt voor mannen zonder significante symptomen of spermaafwijkingen

Het herstel na microchirurgische varicocelectomie wordt over het algemeen goed verdragen, en elke verbetering in spermaparameters, als deze optreedt, wordt meestal pas na enkele maanden meetbaar, omdat spermaproductie een cyclus is die ongeveer drie maanden duurt om te voltooien. Deze vertraging is een belangrijke overweging voor koppels op een tijdsgevoelig vruchtbaarheidstraject.

Wanneer IVF of ICSI in plaats daarvan te overwegen

Voor sommige paren — vooral wanneer de leeftijd van de vrouw meespeelt, de spermawaarden sterk zijn aangetast of er ook vrouwelijke oorzaken zijn — is direct overgaan op ivf met ICSI praktischer dan wachten op het onzekere en late effect van een varicokèle-operatie. ICSI, waarbij één geselecteerde zaadcel rechtstreeks in de eicel wordt gebracht, kan doeltreffend zijn ook als het aantal zaadcellen of de beweeglijkheid sterk verminderd is, omdat er geen grote aantallen gezond zwemmende zaadcellen voor nodig zijn, zoals bij natuurlijke bevruchting of gewone ivf wel het geval is.

De keuze tussen eerst herstellen of doorgaan naar ivf of ICSI is persoonlijk en hangt af van factoren zoals de leeftijd van de vrouwelijke partner, ovarian reserve, hoe lang het paar al probeert zwanger te worden, hoe ernstig de afwijkingen in het zaadonderzoek zijn en welke persoonlijke voorkeur er is. Een specialist kan deze factoren in samenhang wegen in plaats van de varicokèle op zichzelf te behandelen.

Veelgestelde vragen

Kan een varicocele vanzelf verdwijnen?

Varicoceles verdwijnen doorgaans niet zonder behandeling, omdat ze worden veroorzaakt door defecte aderkleppen die zichzelf niet herstellen. Dit betekent echter niet dat behandeling altijd noodzakelijk is, omdat veel varicoceles stabiel blijven en de vruchtbaarheid in de tijd niet verslechteren.

Garandeert het herstellen van een varicocele verbeterde vruchtbaarheid?

Geen ingreep kan een specifieke vruchtbaarheidsuitkomst garanderen. Sommige mannen ervaren verbeterde spermaparameters na herstel, terwijl anderen weinig verandering zien. Dit is de reden waarom de beslissing om te behandelen op individuele basis moet worden genomen en grondig moet worden besproken met een specialist.

Is een varicocele hetzelfde als testiculaire pijn?

Niet altijd. Veel varicoceles veroorzaken helemaal geen pijn en worden gevonden tijdens een vruchtbaarheidsonderzoek. Wanneer er wel ongemak optreedt, wordt dit vaak beschreven als een doffe pijn die verergert bij staan of fysieke activiteit en verbetert bij liggen.

Moet ik een varicocele behandelen vóór het starten van IVF?

Dit hangt af van individuele omstandigheden, waaronder de ernst van de spermaafwijkingen en hoeveel tijd het koppel heeft voordat behandeling wordt gestart. Sommige mannen behandelen eerst de varicocele, terwijl anderen direct overgaan op IVF of ICSI, vooral wanneer tijd een beperkende factor is.

Als bij u of uw partner een varicocele is vastgesteld, of als een spermaonderzoek vragen heeft opgeroepen over spermaaantal, motiliteit, of DNA-fragmentatie, kan een gepersonaliseerde evaluatie helpen de beste weg voorwaarts te verduidelijken. Het team van GynoLife IVF Center in Cyprus biedt grondige mannelijke vruchtbaarheidsonderzoeken, waaronder spermaonderzoek en beoordeling van scrotale echografie, en kan bespreken of het herstellen van de varicocele, IVF, of ICSI het best past bij uw specifieke situatie.